VT Bílá

Prohlášení zákonných zástupců dítěte
Prohlášení musí byt vyplněno a datováno v den odjezdu a dítě je odevzdá spolu s průkazem zdravotní pojišťovny (či její
kopií).
Prohlašuji, že
dítě: …………………………………………………………………
narozené dne: ……………………………………………………
bytem trvale: ………………………………………………………
nejeví známky akutního onemocnění (například horečka nebo průjem).
Není mi též známo, že by dítě přišlo v posledních 14 kalendářních dnech před odjezdem do školy
v přírodě/na zotavovací akci do styku s fyzickou osobou nemocnou infekčním onemocněním nebo
podezřelou z nákazy ani mu není nařízeno karanténní opatření.
Jsem si vědom(a) právních následků, které by mne postihly, kdyby toto prohlášení nebylo
pravdivé.
V …………………………………
Dne …………………………..
………………………………………
Jméno a podpis zákonného zástupce:
Telefonické spojení pro případný kontakt v době konání VT :
Tel. do zaměstnání: …………………….. Tel. domů: ……………………..